様式第１１号(第１５条関係)
　　　　年　　月　　日

公共下水道使用(開始・休止・廃止)届出書

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　公共下水道の使用を開始・休止・廃止したいので、吉見町下水道条例施行規程第１５条第１項の規定により届け出ます。
下水道番号	　第　　　　　　　号	
設置場所	　	
使用者	住所

氏名
　　　　　　　　　　　　電　話	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用開始等年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考

	
　　上記届出を承認してよいか伺います。
起案	　　　　年　　月　　日	課　長	課長補佐	係　長	主　任	係	
決裁	　　　　年　　月　　日	　	　	　	　	　	
施行	　　　　年　　月　　日						
備考