様式第１４号(第１６条関係)

排水設備工事責任技術者登録抹消申請書

年　　月　　日

　吉見町下水道事業
　吉見町長　　　　　　　あて
	
申請人	住所

氏名	
　吉見町排水設備工事責任技術者としての登録の抹消を受けたいので、吉見町下水道排水設備指定工事店規程第１６条第２項の規定により申請します。	
登録抹消を受ける者	ふりがな
氏名	　	
		　	
	生年月日	　　年　　　　月　　　　日	
	現住所	〒

電話　　　　　　　　　　　　　　	
	登録番号	第　　　　　　　　号	
勤務先の名称		
勤務場所		
登録替え予定市町村等		
添付書類	　下水道排水設備工事責任技術者証