様式第１号（第８条関係）
吉見町排水設備改造資金融資あっせん申請書

年　　月　　日　

吉見町下水道事業
吉見町長　　　　　　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

吉見町排水設備改造資金融資あっせん規程第８条の規定により、改造資金の融資あっせんを受けたいので申請します。	
改造資金融資
あっせん申請額	円	取扱金融機関	　	
改造工事施工場所	　	家屋所有区分	　	
指定工事店名	住所
電話	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	職業	　	
添付書類	１　吉見町下水道排水設備指定工事店が作成した見積書
２　借家の場合、所有者の同意書
３　町税納税証明書	
滞納有無	町　　税	受益者負担金／分担金	上下水道使用料	　	
申請者	　	　	　	　	
連帯保証人