様式第１号(第４条関係)
　　　　年　　月　　日
排水設備等計画確認申請書

　吉見町下水道事業
吉見町長　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　吉見町下水道条例施行規程第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
(　　　　　　処理区)	管理図番号	　	下水道番号	第　　　　　号	
設置区分	□新設　　□増設　　□改築　　□撤去	
設置場所	　吉見町	
予定工期	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
用途	□個人住宅　□貸　家　□共同住宅　□事業所　□その他(　　　　　)	
工事区分	□くみとり住宅　□浄化槽改造　□新築	
使用水	□上水道（水道番号第　　　　号）　　　　　　□自家水	
使用人数	　　　　　　　　戸　　　　　　　世帯　　　　　　　人	
施工業者	住所　　　　　　　　　　　　　　　電話
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　登録番号	
責任技術者	住所　　　　　　　　　　　　　　　電話
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　登録番号	
添付書類	□位置図　□見取図　□縦断面図　□構造図　□その他（　　　　　　）	
備考	　	
　上記申請のとおり決定してよいか伺います。
　	　	供用開始年月日	　　　　年　　月　　日	
起案	　　　　　年　　月　　日		受付年月日	　　　　年　　月　　日	
決裁	　　　　　年　　月　　日		完了年月日	　　　　年　　月　　日	
施行	　　　　　年　　月　　日		検査年月日	　　　　年　　月　　日	
課　長	課長補佐	係長	主任	係		検査員	　	
　	　	　	　	　		検査結果	□合　格　　□不合格	
						検査事項		

　この申請書は、必ず工事着工 ７日前までに提出してください。