様式第１号(第４条、第８条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店(新規・継続)指定申請書

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　あて
申請業者	ふりがな

商号	　

	
	ふりがな

代表者住所・氏名	

電話　	
	ふりがな

営業所所在地	

電話	
　［添付書類］
　　1　誓約書(様式第２号)
　　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し及び経歴書
　　3　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　　5　専属責任技術者名簿(様式第３号)
　　6　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類