様式第４号(第６条関係)

　　　　年　　月　　日
排水設備等工事完了届

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　排水設備の工事が完了したので、吉見町下水道条例施行規程第６条の規定により届け出ます。
下水道番号	第　　　　　号	
確認年月日	　　　　　　年　　月　　日	
設置区分	□新設　　□増設　　□改築　　□撤去	
設置場所	　	
施工業者	住所　　　　　　　　　　　　　電話
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　登録番号	
責任技術者	住所　　　　　　　　　　　　　電話
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　登録番号	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　　上記の提出に基づき検査を行った結果を、次のとおり報告します。
起案	　　　　年　　月　　日	課　長	課長補佐	係　長	主　任	係	
決裁	　　　　年　　月　　日	　	　	　	　	　	
検査	　　　　年　　月　　日						
検査員	　	備考

	
検査結果	□合格　　□不合格		
検査事項