様式第５号(第５条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　　あて
申請業者	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店
(商号)	　	
	ふりがな

代表者氏名	　
　	
	営業所所在地	

　　　　　　　　　　　　　電話	
　
【理由及び経過説明】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　［添付書類］
　　　指定工事店証(き損した場合)