様式第５号（第１４条関係）
吉見町排水設備改造資金利子補給金交付申請書

年　　月　　日　

吉見町下水道事業
吉見町長　　　　　　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

吉見町排水設備改造資金融資あっせん規程第１４条の規定により、利子補給を受けたいので申請します。	
利子補給金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
決定番号	　第　　　　　号	決定年月日	　	
借入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
償還期間	自　　年　　月　　日	至　　年　　月　　日	
借入金融機関名	　	
添付書類	１　償還完了を証する書類	
振込先口座	金融機関名	店　　名	預金種目	
	銀行	支店	１　普通
２　当座	
	ふりがな
口座名義人	口座番号