様式第５号(第７条関係)

吉見町農業集落排水処理施設使用開始等届出書

年　　月　　日

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　吉見町農業集落排水処理施設の使用を開始・廃止・中止・再開するので、吉見町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第８条の規定により届け出ます。
下水道番号	第　　　　　　　　　号	
処理区名	　	
設置場所	吉見町	
使用者
	フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　電話	
家族数	　　　　　　　　　　　　人	
職業	　	
排水区分	　	
使用開始等年月日	　　　　年　　月　　日	
備考