様式第６号(第９条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　　あて
申請業者	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者氏名	　

　	
	営業所所在地	

　　　　　　　　　　　　　電話	
	
　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　［添付書類］
　　1　指定工事店証
　　2　専属責任技術者の責任技術者証