様式第７号(第９条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店異動届

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　　あて

指定(登録)番号　　　第　　　　号　　　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

異動事項	新	旧	
ふりがな
商号(組織)	　

	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、専属の責任技術者証	
ふりがな
氏名(代表者)	　

	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、経歴書、誓約書(様式第２号)	
　		
責任技術者の変更	　

	　	
添付書類	専属者の責任技術者証	
住居表示の変更	　

	　	
添付書類	住民票の写し又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、
指定工事店証	
　		
電話番号	　
	　	
添付書類	なし	
営業所移転	　

	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書(登記事項証明書でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
　		
営業所(仮)移転	　

	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書(登記事項証明書でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し