様式第８号（第１７条関係）
吉見町排水設備改造資金融資実績報告書

年　　月　　日　
吉見町下水道事業
吉見町長　　　　　　　　　あて

取扱金融機関　　　　　　　　　　　　
　　　　　

吉見町排水設備改造資金融資あっせん規程第１７条の規定により、下記のとおり融資しましたので、　　　　年　　月の融資実績を報告いたします。

記	
氏　名	住　所	融資金額	融資実行日	
　	　	円	　　年　　月　　日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考
１　借受者に提出した返済予定表の写しを添付してください。