様式第８号(第１３条関係)

欠格事由に該当する旨の届出書

年　　　月　　　日
　
吉見町下水道事業
吉見町長　　　　　　　あて

責任技術者　登録番号
住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（責任技術者との関係）

責任技術者は下記の欠格事由に該当することとなったので、届出します。

記

　　該当事由（　　）
１　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２　精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

添付書類　下水道排水設備工事責任技術者証