様式第９号(第１４条、第１６条及び第１８条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備工事責任技術者登録(新規・更新)申請書

　　吉見町下水道事業
　　吉見町長　　　　　　　あて
申請者	ふりがな	　
	
	氏名	
　　
	
	生年月日	
　　　　　　　　年　　　月　　　日生
	
	住所	　

	電話番号	　
	
	登録番号
(登録更新者のみ)	
第　　　　　　　　　　　　号

勤務先
	所在地

会社名

　　　　　　　　　　　　電話	
　［添付書類］
　　1　住民票の写し
　　2　写真(最近３か月以内に撮影した上半身のもの、縦 3.5cm×横 3.0cm)２枚
　　3　責任技術者試験合格証の写し(新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講終了証(登録更新者の場合)
　　4　誓約書(様式第１０号)