様式第1号(第6条関係)

合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　吉見町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年度において、合併処理浄化槽を設置するので、吉見町合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　交付申請額	円	
2　設置場所	吉見町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
3　合併浄化槽の型式	名称
認定番号
人槽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
4　建築物の種類	一般住宅　　　　　　　　(　　　　　　　　m2)	
	店舗等併用住宅	(居住部分の面積　　　　　　　　　　m2)
(その他の面積　　　　　　　　　　　m2)	
	集会所　　　　　　　　　(　　　　　　　　m2)	
5　工事予定日	着工	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　　年　　　月　　　日	
6　施工業者名	　	

添付書類
　1　建築確認通知書の写し又は審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し
　2　設置場所の案内図及び配置図
　3　登録証及び登録浄化槽管理票(C票)
　4　その他、町長が必要と認める書類