様式第1号(第3条関係)

認可地縁団体印鑑登録申請書

　　吉見町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登録しようとする
認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の名称		
		認可地縁団体の事務所
の所在地		
　	　	　				
				(資格)
氏　名	(　　　　　　　　　　　)
印	生年月日	年　月　日	
				住　所	　	
　				

　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
　　　申請者　　□　本　人　　　住所
　　　　　　　　□　代理人　　　氏名	

　(注意事項)
　1　この申請は本人が自ら手続きして下さい。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　登録しようとされている認可地縁団体印鑑を併せて提出して下さい。
　3　(資格)氏名欄の氏名の次には、本町において登録されている代表者等の個人の印鑑を押印して下さい。(代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印鑑を押印して下さい。)ただし、本町に住所を有しない方が代表者である場合には、代表者等が住所を有する地方公共団体の印鑑の登録及び証明に関する規定により登録されている代表者等の個人の印鑑を押印のうえ、印鑑証明書を添付して下さい。
　4　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載して下さい。