様式第4号(第3条関係)

認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　吉見町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登録されている
認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の事務所
の所在地	　	
　	　	　				
				(資格)
氏　名	(　　　　　　　　　　　)
印	生年月日	年　月　日	
					
　			

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。
　　　申請者　　□　本　人　　　住所
　　　　　　　　□　代理人　　　氏名	

　(注意事項)
　1　この申請は本人が自ら手続きして下さい。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　(資格)氏名欄の氏名の次には、本町において登録されている代表者等の個人の印鑑を押印して下さい。(代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印鑑を押印して下さい。)
　3　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載して下さい。