様式第53号（第31条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第三者の行為による被害届
被害者	
被保険者証の記号番号	

世帯主
との続柄	

	
氏　　名
生年月日	

　　　　　　年　　　月　　　日生	

個人番号	

加害者	
住所	

氏名	

年　　月　　日生	
職業	

	

	
	
電話	

加害者
の使用者	
住所	

氏名	

年　　月　　日生	
職業	

	

	
	
電話	

負傷の日時
及び場所	
　　　　　　　　　　　　午前
　　年　　月　　日　　　　　　時　　分頃　場所
　　　　　　　　　　　　午後	

発病の原因
又は負傷時
の状況	

疾病又は
負傷の程度	

治ゆまで
の見込み	
入　　　院　　　　　日　　
通　　　院　　　　　日
診療費総額　　　　　円	

国保による診療	
　　　　年　　月　　日からしている・していない	

診療を受けた
保険医療機関名	
当初	
	
転医後	

自動車

事故の

場合の 

加害自

動車	
自賠責保険
契約会社名	
　　保険株式会社
　　農業協同組合	
証明書番号	

	
契約者住所	

契約者氏名	

	
所有者住所	

所有者氏名	

	
登録番号又
は車両番号	

車台番号	

	
任意保険
(対人)の有無	
　　　　　　　　　
保険株式会社
有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　無
　　　　　　　　　　　　　　　農業協同組合	

損害賠償に関
する交渉の経過	

　国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により、上記のとおり届出します。
　　　　　　年　　月　　日
住　　所
世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
吉見町長　　　　　　　　　様　　　　　　　電話番号	

注　１　発病の原因又は負傷時の状況はできるだけ詳細に記入してください。
　　２　損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば○月○日見舞品をどれだけ受け取った、医療費等の費用はどちらで負担する等を記入し、示談が成立した時は示談書写しを提出してください。
　　３　自動車の轢き逃げ等で加害者が不明の場合はその旨を書いてください。
　　４　後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。